CASO DE PRESUNTA MALA PRAXIS EN HOSPITAL DE RIVERA
Héctor Daniel DARNAUCHANS MARQUEZ, de 17 años, quien cumpliría 18 años, el próximo 11 de setiembre.-
Héctor Daniel, fue un joven a quien la vida le jugo varias malas pasadas perdió a su padre en un accidente de tránsito cuando tenia 2 años de edad, y a su madre a los 12, como resultado de una larga enfermedad, pese a todo, el mismo siempre trato de salir adelante con el apoyo de sus hermanos, abuelas y tías abuelas, siendo un excelente estudiante, se encontraba cursando 6to. Año de derecho y pensaba seguir facultad, era un joven involucrado en las actividades sociales ya que los problemas no le eran indiferentes, y muy querido por compañeros y todo el personal docente del Liceo Nro. 3 de Rivera, quien lo acompaño en todo momento de su internación con una gran cantidad de jóvenes que acompañaban cada entrega de los informes.
Todo lo que te relatamos consta en la historia clínica de la cual se solicito copia por parte de la familia-
Héctor ingreso el día 21 de agosto a las 14:41 a emergencia del Hospital de Rivera, luego de haber protagonizado un accidente de tránsito leve, en el cual resulto con una fractura de diáfisis de humero izquierdo, dos horas después ingreso a piso de cirugía con una analgesia continua con seis ampollas de calmantes fuertes a pasar en 24 horas
22 de Agosto uno de los dos traumatólogos que lo atendieron, pide anestesista para operarlo y este dice que solamente atendía emergencias, por lo que se lo deja en ayunas a partir de la hora 00:00 para ser operado el día siguiente
23 de Agosto, hora 10:00 es llevado a block donde al ser visto por el anestesista éste suspende la cirugía, por carecer de paraclínica (rutinas en sangre pre operatorias), indicándoselas en ese momento. En horas de la tarde del mismo día el segundo traumatólogo que lo atendía plantea un alta provisoria a domicilio por el fin de semana, a lo que la familia y el propio paciente se niega ya que el mismo continuaba muy dolorido. Dicho traumatólogo deja constancia en hoja de evolución: NO HABRA ANESTECISTA VIERNES, SABADO Y DOMINGO,
Desde el día 23 hasta el 29 inclusive el paciente continua con la analgesia continua por el dolor sin ningún otro tipo de tratamiento, ni tampoco se cumplió la indicación de realizar la paraclínica
29 de Agosto, en el turno vespertino 18 a 24 horas, se le realiza un control de temperatura de 38,9 grados centígrados.
30 de Agosto (día en que se realizo la cirugía) en el control matutino registro una temperatura de 37,8 (sub febril), el mismo día de 10:15 a 12:15 se realiza la cirugía traumatológica durante la cual el traumatólogo indica realizar una dosis de antibiótico intra cirugía (ZOLIDINA 2gr I/V intra venoso), la cual no esta registrada en la hoja de anestesia, ya que es el anestesista quien administra y registra, todo los fármacos utilizados durante la cirugía.
No siendo suficiente con esto, la indicación post operatoria de SEFRIL 1 gr. I/V, tampoco fue cumplida ya que en todos los registros siguientes, se deja constancia en la historia que no hay ese medicamento en el Hospital, por lo que se administro SEFRIL vía oral además de la que la concentración es la mitad, (SEFRIL VIA ORAL 500mg), tampoco el efecto es el mismo que INTRA VENOSO.
31 de Agosto a las 20:30 enfermería llama al médico de puerta pues el paciente se encontraba sudoroso, hipotenso (PA 60/40) y con vómitos. Hora 21:00 es visto por médico de puerta, quien viendo que su situación empeoraba decide bajarlo a emergencia donde finalmente diagnostica SHOCK SEPTICO
Desde ese momento comenzó a recibir todos los cuidados necesarios para salvar su vida, los cuales no fueron suficientes ya que por su estado de gravedad, la falla general de sus órganos fue progresiva.
Inmediatamente a esto fue ingresado a CTI, 31 de Agosto.
El día martes 04 de setiembre fue visto por un Traumatólogo experto en la región, quien luego de valorarlo y como último intento de detener los daños causados por la infección sugiere a la familia que le sea amputado el brazo izquierdo, eliminando así el foco principal de la misma.
Luego de esta tan cruda decisión para la familia, su estado no mejoró, al contrario, se agravaba día a día, presentando una profunda necrosis de mano derecha y ambos pies, lo que no dejaba mayores esperanzas ya que también se valoró q paulatinamente deberían ir siendo amputadas para eliminar esos nuevos focos de infección.
Finalmente, a pesar de todos los esfuerzos de todo el equipo de CTI, a quien la familia reconoce su esfuerzo y agradece infinitamente, su estado era tan grave que Héctor Daniel ya no pudo más, dejando de existir el día 7 de setiembre a la hora 01:50.
Cabe agregar que en el transcurso de su internación en el CTI, la familia fue notificada verbalmente por el Sub Director Técnico del Hospital de Rivera, que se empezaba una investigación interna a los efectos de determinar algún tipo de negligencia y omisión.
En su certificado de defunción, elaborado por el médico forense actuante determino como causa de muerte: SHOCK SEPTICO Y DISTRES RESPIRATORIO, SEPSIS DE PARTES BLANDAS, INFECCION EN CIRUGIA TRAUMATOLOGICA.-
